IL MODELLO DI BEST PRACTICE APPLICATO

L'obiettivo del progetto Interreg CaRe è incrementare l'accesso, la qualità e la continuità delle cure e dell’assistenza a favore degli anziani che vivono in due regioni italiane (Mediofriuli/Friuli Venezia Giulia e Vicenza/Veneto) e una austriaca (Landeck/Tirolo). Funzionale al raggiungimento degli obiettivi del progetto Care è l’approccio definito Case and Care Management. Considerati separatamente, il Case management è una metodologia di lavoro centrata sul singolo caso, mentre il Care management è un approccio sistematico, basato sul monitoraggio delle problematiche della popolazione e dell’offerta di servizi socio-assistenziali, con l’obiettivo di fornire una risposta adeguata alle persone con bisogni complessi per le quali una presa in carico convenzionale non sempre è sufficiente. Il punto di forza di Care è proprio l’integrazione di queste due prospettive.

Nello specifico, il progetto si rivolge a persone con età uguale o superiore a 65 anni che vivono una condizione di comorbilità con notevoli restrizioni nelle loro attività quotidiane.
Il Case and Care management è un processo dinamico, caratterizzato da sei fasi:
1. presa in carico del caso,
2. valutazione del caso,
3. pianificazione dell'assistenza,
4. attuazione dell'assistenza,
5. monitoraggio del piano di assistenza,
6. valutazione.

Partendo da queste 6 fasi, è stata condotta un’analisi dei bisogni e dell’offerta di servizi e prestazioni sociali e sanitarie nei territori coinvolti nel progetto (Status quo Analysis). Questa analisi ha poi consentito ai team del progetto Care di sviluppare un modello di buone pratiche basato sulla revisione di un'ampia letteratura e sulla raccolta di interviste strutturate con gli stakeholder delle regioni partecipanti al progetto. Il modello di best practice è stato sviluppato con l'intento di adattarsi alle esigenze individuali di ciascuna area pilota, per cui gli aspetti implementati del modello variano tra le regioni.

Il modello costruito riguarda più livelli, da quello operativo a quello gestionale, coinvolgendo i diversi stakeholder protagonisti delle politiche socio-sanitarie, occupandosi, in particolare, delle connessioni tra istituzioni pubbliche (sanitarie, ospedaliere e sociali), la comunità, il terzo settore, la governance locale e quella regionale.

Il Case and Care management si pone l’obiettivo di attivare una rete di cura e assistenza fra tutti gli attori coinvolti nel processo di presa in carico (professionisti della cura e dell’assistenza domiciliare, caregivers, volontari, etc.) al fine di facilitare la comunicazione e la cooperazione tra i soggetti che erogano i servizi in questione, garantendo così una continuità delle cure e dell‘assistenza per i pazienti con bisogni complessi.

Il Modello Case and Care si basa su tre funzioni implementate da due responsabili in ciascuna regione pilota. La figura seguente esemplifica tale modello e la sua natura integrata.


AZIONE PILOTA IN FRIULI VENEZIA GIULIA – MEDIO FRIULI

Ad oggi, quindi trascorsi più di 6 mesi, sono stati reclutati 77 pazienti, consentendo all’equipe del Case&Care management di raggiungere e superare la quota di 50 prevista. Al di là degli attestati di stima pervenuti dai pazienti e dai famigliari che hanno ricevuto la visita a domicilio del Case e del Care manager, va segnalato come già 10 persone abbiano ottenuto un ingresso presso il Centro Diurno grazie al processo di presa in carico del progetto Care. Attualmente sono in corso di elaborazione i primi dati raccolti (check list e diario del paziente) che consentiranno di avere un quadro più preciso sull’andamento dell’azione pilota.

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AZIONE PILOTA IN VENETO - VICENZA

Nei 12 mesi in cui si sviluppa l’azione pilota è prevista l’analisi dei casi storici e, in parallelo, la gestione e l’efficientamento dei percorsi che vanno dalla valutazione socio-sanitaria in reparto ospedaliero finalizzata all’inserimento in SI, alla dimissione dell’utente dalla struttura stessa.
In questa logica è stato istituito un gruppo di lavoro dedicato, composto da diversi soggetti (Care manager del progetto, direttore medico Cure Primarie Distretto Est, responsabile COT, responsabile medico Strutture Intermedie, referente medico della Direzione Medica, Case manager di strutture intermedie, Case manager ospedalieri, Case manager di percorso ed alcuni consulenti di progetto) che, con il supporto di una consulente aziendale - esperta di metodi lean, applicati anche al settore socio-sanitario, riprogetta le diverse fasi organizzative del percorso in oggetto.
In un’ottica futura di sostenibilità dei costi e di miglioramento continuo nella gestione dei processi di presa in carico socio-assistenziale, si auspica il coinvolgimento anche dei Servizi Sociali delle amministrazioni locali.
Dall’analisi storica dei dati recenti sono presi in carico circa 600 utenti su base annua.
Il Case&Care manager per la fase di sperimentazione (D.ssa Agnese Savegnago), oltre ad interloquire con tutti gli attori coinvolti nel processo, sta anche svolgendo un’azione di “osservazione sul campo”, presso i reparti ospedalieri e alcune Strutture Intermedie, dialogando con medici, responsabili e Case manager. E, dai primi esiti delle osservazioni in atto, sono già emerse alcune linee di miglioramento, utili proprio al gruppo di lavoro dedicato.

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